孕期皮肤瘙痒要紧吗？浅谈我们不了解的妊娠期并发症——妊娠期肝内胆汁淤积症

“钟医生，我身上好痒，尤其是夜里，痒的睡不着，我快烦死了”，孕妈小青产检时和钟医生抱怨道。查看身上并没有皮疹，只有一道道挠痒痒的痕迹。钟医生警惕了起来，一查果然胆汁酸高达38umol/L,考虑是传说中的妊娠瘙痒症（妊娠期肝内胆汁淤积症，ICP）

• 啥叫妊娠期肝内胆汁淤积症?

【资料图】

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，多见于妊娠中、晚期妇女，主要以皮肤瘙痒和黄疸、总胆汁酸升高（大于10umol/L）为主，瘙痒往往夜间较重，故孕妇易疲劳、失眠。ICP一般与遗传、环境、女性性激素水平和免疫功能失调等相关。

• 得了妊娠期肝内胆汁淤积症的有啥坏处？

妊娠期肝内胆汁淤积症主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。胆汁酸分泌异常后，大量胆汁因为排泄不畅而反流进血液，淤积在胎盘上，使胎盘绒毛间隙变窄，血流量减少，直接影响与破坏准妈妈与胎儿之间的物质交换与氧的供应，会显著增加胎儿功能缺血缺氧、羊水污染、医源性早产、新生儿呼吸窘迫和胎儿围生期死亡率等，致使胎儿在妊娠期面临死亡危险。

对母体方面可能因体内维生素K吸收障碍导致凝血功能异常，增加产后出血和代谢功能紊乱等风险。

• 我的痒会不会只是皮肤病，妊娠期肝内胆汁淤积症啊？

妊娠期肝内胆汁淤积症的发痒与皮肤病的痒有区别，最为明显的是瘙痒位置不同，最开始出现在手掌和脚掌，然后渐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，皮肤病瘙痒可发生在身体任何部位。多数产妇在产后2天内消失，极少数可持续到产后1周以上。

另外肝内胆汁淤积症患者与皮肤病不同会出现皮肤发黄，伴有失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲不振等症状。多数产妇在2d内消失，极少数可持续到产后1周以上。

少数孕妇瘙痒严重皮肤可见红色搔抓痕迹；10%-15%患者伴有轻度黄疸，可于分娩后1-2周缓解。

但也要注意，瘙痒除了考虑ICP，如筛查胆汁酸正常水平，伴有皮疹等，仍需要皮肤科进一步检查。

• 为啥我会得妊娠期肝内胆汁淤积症？

具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，包括：（1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；（2）有ICP家族史者；（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%。（4）双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；（5）人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。

• 得了妊娠期肝内胆汁淤积症我该怎么自我监测?

建议孕妇一旦出现皮肤瘙痒症状，特别是妊娠中晚期，必须警惕，及时就诊化验肝功能，看胆汁酸的水平是否超标，以排除妊娠期胆汁淤积症，请医生诊断用药。特别是母亲或姐妹曾患过妊娠期胆汁淤积症的，患病风险更高，更要警惕。

其次，清淡饮食，多喝水、多吃蔬菜水果。保持运动，养成规律排便习惯，促进胆汁酸排出。

最重要的是做好胎儿监护，勤数胎动（每天3次，每次1小时），适当增加产前的检查次数，每周一次胎心监护，定期复查肝功能及胆汁酸。

• 妊娠期肝内胆汁淤积症我该怎么看?怎么判断严重程度？

轻度：血清总胆汁酸10-39.9μmmol/L；症状以皮肤瘙痒为主，相对轻微。

重度：血清总胆汁酸≥40μmmol/L；严重瘙痒；可伴有多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。

• 患了妊娠期肝内胆汁淤积症医生可能会给予怎样的药物治疗，安全么？

首选熊去氧胆酸，和/或联合腺苷蛋氨酸治疗。药物剂量由产科医生根据你的体重制定。上述药物在产科治疗ICP属于成熟方案，药物的安全性有循证医学证据。

• 患了妊娠期肝内胆汁淤积症我还能到足月么？还可以自然分娩么？

经过药物治疗，如胆汁酸可控制在正常或接近正常范围，在严密监护下可继续妊娠至足月。因此，胎儿的自我监测及产科定期随访至关重要，要求：

胎动：是自我评估胎儿宫内状态最简便的方法。一旦出现胎动减少、消失或胎动频繁往往提示胎儿宫内缺氧的可能性，应立即就诊。要求每日自测胎动三次。

胎心监护（NST）：一旦确诊ICP，推荐孕32周起，每周1次，重度者每周2次。如ICP早发，可胎心监护适当提前。

产科超声+胎儿脐动脉血流：羊水指数可间接反应胎盘功能，结合胎儿脐动脉血流S/D比值，对于胎儿在宫内有无缺氧有指导价值。一般推荐检测频率同胎心监护。必要时可选择超声下胎儿生物物理评分，观察胎儿胎动、呼吸运动、肌张力等指标综合判断。

• 患了妊娠期肝内胆汁淤积症我还可以自然分娩么？

以下孕妇可考虑阴道分娩：（1）轻度ICP；（2）无其它产科剖宫产指征者；（3）孕周一般ICP不宜超过预产期，如孕期监测均正常，可待产至预产期。分娩过程中可考虑持续胎心监护，必要时适当缩短产程。

产后有什么注意事项？

一般产后瘙痒、黄疸症状可显著好转，胆汁酸也会迅速下降至正常水平，少数患者可能会持续到产后一周。建议产后定期复查胆汁酸，如有肝功能异常可适当予以保肝药物治疗。

因ICP可能在再次妊娠时复发，如有再次妊娠计划，建议再次妊娠后告知产检医生既往ICP病史，加强再次妊娠的孕期管理。

小贴士：钟医生还告诉大家一个好消息，现在瑞金医院产科针对妊娠期肝内胆汁淤积症率先开展胆汁酸谱的监测，加强了诊断和治疗的精准化，是患者的福音。

作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科 钟慧萍主任

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